Tinggalkan komentar

SURAT PERNTAAN


Lampiran 11/28

 

SURAT PERNYATAAN

 

Yang bertanda tangan dibawah ini.

 

Nama                                      : HARJITO, Drs

Tempat, Tanggal Lahir            : Lamongan, 11 Maret 1962

Pendidikan terakhir                 : S-I

Tempat tugas/Satminkal       : MI. MA’ARIF NU MIFTAHUL ULUM Kebalankulon Sekaran

Tahun Lulus Sertifikasi            : 2007

Nomor Sertifikat Pendidik     : 050702701666

Alamat Rumah                            : Jl. Ronggo Hadi RT. 02/RW. 01 Kebalankulon Kec. Sekaran Kab. Lamongan.

Nomor HP                                     : 081 235 578 934

 

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

  1. Saya bukan sebagai PNS/CPNS
  2. Saya tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain satuan pendidikan tempat saya bertugas.
  3. Saya bersedia mengembalikan dana tunjangan profesi periode Juni – Desember 2011 apabila ternyata terdapat kesalahan dalam pencairan ini.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari fihak manapun dan apabila terdapat kesalahan dalam pernyataan ini, saya bersedia mengembalikan tunjangan tersebut ke kas Negara dan dituntut sebagaimana hokum yang berlaku.

 

 

 

Lamongan,  10 Oktober 2011

Yang membuat Penyataan

 

 

 

 

 

 

HARJITO, Drs

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: